風疹

風疹のお話

風疹(rubella)は、発熱、発疹、リンパ節腫脹を特徴とするウイルス性発疹症です。近年の国内での大流行もあり、まれに見られる先天性風疹症候群予防のために、妊娠可能年齢およびそれ以前の女性に対するワクチン対策が重要な疾患です。気道粘膜より排泄されるウイルスが飛沫を介して伝播されます。

風疹の最近の動向(2012年に大流行がありました。)

我が国では風疹の流行は2~3年の周期を有し、しかも10年ごとに大流行がみられていました。最近では、1976年、1982年、1987年、1992年に大きい流行がみられていましたが、次第にその発生数は少なくなりつつあり、流行の規模も縮小しつつあります。季節的には春から初夏にかけてもっとも多く発生しますが、冬にも少なからず発生があり、次第に季節性が薄れてきているようです。

2012年に本邦で風疹の大流行がおこっています。今や風疹は十分な風疹抗体を有していない大人がかかる病気といえます。今後も流行の可能性があり妊婦や妊娠を考えている女性は注意が必要です。

どんな症状が出るのか?

感染から14~21日(平均16~18日)の潜伏期間の後、発熱、発疹、リンパ節腫脹(ことに耳介後部、後頭部、頚部)が出現しますが、発熱は風疹患者の約半数にみられる程度にとどまります。3徴候のいずれかを欠くものについての臨床診断は困難な場合もあります。溶血性レンサ球菌による発疹、典型的ではない場合の伝染性紅斑などとの鑑別が必要になり、確定診断のために検査室診断を要することが少なくないとされています。


写真1. 風疹による発疹-顔面および体幹全体に見られる(国立感染症研究所より)


写真2. 耳介後部リンパ節の腫脹が見られる(国立感染症研究所より)

多くの場合、発疹は紅く、小さく、皮膚面よりやや隆起して全身にさらに数日間を要することがあります。通常色素沈着や落屑はみられませんが、発疹が強度の場合にはこれらを伴うこともあります。リンパ節は発疹の出現する数日前より腫れはじめ、3~6週間位持続します(写真2)。カタル症状を伴うが、これも麻疹に比して軽症です。ウイルスの排泄期間は発疹出現の前後約1週間とされていますが、解熱すると排泄されるウイルス量は激減し、急速に感染力は消失するとされます。
基本的には予後良好な疾患であり、血小板減少性紫斑病(1/3,000~5,000人)、急性脳炎(1/4,000~6,000人)などの合併症をみることもあるが、これらの予後もほとんど良好である。成人では、手指のこわばりや痛みを訴えることも多く、関節炎を伴うこともある(5~30%)が、そのほとんどは一過性です。

妊娠と風疹はどう関係しているの?

風疹に伴う最大の問題は、妊娠前半期の妊婦の初感染により、風疹ウイルス感染が胎児におよび、先天異常を含む様々な症状を呈する先天性風疹症候群(congenital rubella syndrome:CRS)が出現する可能性があることにあります。これは感染時期により重症度、症状の発現時期が様々です。先天異常として発生するものとしては、先天性心疾患、難聴、白内障、網膜症などが挙げられます。先天異常以外に新生児期に出現する症状としては、低出生体重、血小板減少性紫斑病、溶血性貧血、間質性肺炎、髄膜脳炎などが挙げられます。

治療や予防はどんなものがあるの?

特異的治療法はなく、対症的に行う。発熱、関節炎などに対しては解熱鎮痛剤を用います。
弱毒生ワクチンが実用化され、広く使われています。MMR(麻疹・おたふくかぜ・風疹)混合ワクチンとして使用している国もあります。我が国では平成6年以前は中学生の女子のみが風疹ワクチン接種の対象でしたが、平成6年の予防接種法改正以来、その対象は生後12カ月以上~90カ月未満の男女(標準は生後12カ月以上~36カ月以下)とされ、経過措置として、平成15年9月までの間は、12歳以上~16歳未満の男女についてもワクチン接種の対象とされました。現時点での予防接種率をみると、風疹の予防接種を受ける幼児の数は増加しましたが、逆に中学生での接種率は減少し、対策の強化が課題となっています。平成8年度の伝染病流行予測事業による調査では、我が国における風疹抗体保有状況をみると、小学校高学年から中学生年齢の女子の抗体陽性率が低く、12歳女子における風疹抗体陽性率は52%にすぎません。風疹の流行の規模は縮小しつつありますが、発生が消えたわけではないのです。風疹に対する免疫を有しない女性が妊娠した場合に風疹の初感染を受ければ、先天性風疹症候群発生の危険性があることは明らかであり、現時点では幼児期のみならず中学生も風疹ワクチン接種を積極的に受ける必要があります。
感染症法における取り扱い(2003年11月施行の感染症法改正に伴い更新)
風しんは5類感染症定点把握疾患に定められており、全国約3,000カ所の小児科定点より毎週報告がなされている。報告のための基準は以下の通りとなっている。
○診断した医師の判断により、症状や所見から当該疾患が疑われ、かつ、以下の3つの基準のすべてを満たすもの

  1. 突然の全身性の斑状丘しん状の発しん(maculopapular rash)の出現
  2. 37.5℃以上の体温
  3. リンパ節腫脹

○上記の基準は必ずしも満たさないが、診断した医師の判断により、症状や所見から当該疾患が疑われ、かつ、病原体診断や血清学的診断によって当該疾患と診断されたもの。

学校保健法における取り扱い

風疹は第二種の伝染病に定められており、登校基準としては、紅斑性の発疹が消失するまで出席停止とする。なお、まれに色素沈着を残すことがあるが、その段階で出席停止とする必要はない。
以上、国立感染症研究所 IDWR(感染症発生動向調査週報)より引用しております。
また下記もご参考ください。

1)風疹流行および先天性風疹症候群の発生抑制に関する緊急提言に関して

厚生労働省発表の風疹流行および先天性風疹症候群の発生抑制に関する緊急提言(平成16年8月、厚生労働科学研究補助金・再興感染症研究事業分担研究班「風疹流行にともなう母児感染の予防対策構築に関する研究」)では以下のようなことが中心に述べられている。
妊娠女性への対応診療指針として、「風疹に特徴的な発疹などの症状がなかったか」、「風疹患者との濃厚な接触がなかったか」を問診し、まずハイリスク群を抽出する。また、妊娠初期に妊婦全員が風疹HI抗体を測定することが望ましく、これが256倍以上ならばハイリスク群となり、風疹HI抗体、IgM抗体を測定し、妊娠前の感染か、風疹罹患(疑いを含む)妊婦とするかを決める。16倍以下ならば(風疹に対して十分な防御能がないと判断して)①感染しないように注意を促す、②同居家族へのワクチン接種の推奨、③分娩後早期の褥婦へのワクチン接種の推奨(1か月健診時など)、とする。風疹罹患(疑いを含む)妊婦と判断された際にはフローチャートに従い2次施設へのコンサルトを行う。関東地区の風疹2次施設は以下のごとくである
横浜市立大学附属病院産婦人科 平原史樹先生
帝京大学医学部附属溝口病院産婦人科 川名 尚先生
国立成育医療センター周産期診療部産科 久保隆彦先生
三井記念病院産婦人科  小島俊行先生
この指針の特徴は、臨床症状と問診を重要視している点である。問診はハイリスク群を抽出するのに有効な方法であり、発疹などの症状がない不顕性感染で、風疹患者との接触がない場合、妊婦の胎内感染率は5%程度と報告されている。1)

2)本邦の風疹予防接種の近年の動向

昭和52年に予防接種法が施行され、女子中学生への風疹ワクチンの定期集団接種がはじまり、平成6年にはこの予防接種法が改正され、集団接種から個別接種となり、対象も中学生女子から生後1歳~7歳半の男女に変更された。経過措置として谷間の世代(昭和54年4月2日~昭和62年10月1日生まれ)に対して、平成7年4月から平成15年9月まで接種期間が確保された。しかし、当該経過措置対象者(平成19年4月現在19歳~28歳の年齢層)を中心に接種率が低い年齢層が存在している。この世代が現在妊娠可能年齢となっており、谷間の世代に対する危惧が強い。2006年の庄田らの報告では妊娠可能年齢の女性の約1/4が、風疹HI抗体が16倍以下であり、先天性風疹症候群発生予防に十分な抗体を有していないと報告している。2)
米国では2005年3月21日に風疹撲滅宣言が、衛生当局より発表されている。米国では入学時予防接種証明が保育所から大学まで必要であり、ワクチン2回接種による取りこぼしや抗体価減少の予防、MMRワクチンの使用による麻疹と風疹の同時対策などの有効な対策が立てられており、風疹撲滅宣言はこうした対策の成果である。これに対して、日本の風疹、麻疹に対する対応は先進国の中では積極的とはいえないのが現状である。本邦でも昭和63年から、麻疹・流行性耳下腺炎・風疹混合ワクチン(MMRワクチン)の接種が認めらていたが、ムンプスワクチンによる無菌性髄膜炎の発症率が高く、平成5年にはMMRワクチンの接種は中止となっていた。

3)国内の風疹の流行状況とCRSの発生状況

以前はほぼ5年ごとの周期で流行が発生していた。流行年は1976年、82年、87年、92年であった。平成6年以降、 平成15年まで大流行の発生は抑制されてきた。しかし平成16年になって、一部の地域 (鹿児島県、群馬県、大分県、宮城県、埼玉県)において患者が多発した。そして風疹流行および先天性風疹症候群の発生抑制に関する緊急提言に関してもこの年である。先天性風疹症候群(CRS)の患児の数は、平成11~15年の5年間は年間0~1例の発生件数であったが、平成16年(平成15年12月29日~平成17年1月2日の53週):10例(東京3例、岡山2例、鹿児島、神奈川、熊本、長野、大分各1例)、平成17年(1月3日~平成18年1月1日の52週):2例(大阪、愛知)、平成18年(1月2日~12月31日の52週):0例、平成19年は第45週(11月5日~11月11日)となっていた。
しかし2012年の本邦での大流行以来急速にその報告数が増加している。

4)妊娠中のワクチン接種に関して

当院にもワクチン接種後の妊娠例・妊娠後のワクチン接種例が数例紹介されたが、いずれも児に先天感染はなかった。現在、海外の報告を考慮に入れると、妊娠中にワクチンを接種されても、児に先天感染が生ずるのはごくまれであり、先天性風疹症候群に至る例は報告されていない。米国では、風疹ワクチン誤接種683例の妊婦から出生した児562例の1%に先天感染を認めたものの、先天性風疹症候群は1例も認めなかった。5)さらに、ブラジルでは前年度までの流行に対して2001~2002年の2年間に3200万例に風疹ワクチンが投与された。このうち1万9000例が妊婦であり、2300例は罹患しうる状態であったが、新生児には先天性風疹症候群は1例も認めなかったと報告されている。6)

5)妊婦の抗体値の評価に関して

風疹IgM抗体は再感染により上昇したり、非特異的な反応により持続的に弱陽性を示す特殊な症例も存在するため、IgM抗体高値が直ちに、先天性風疹症候群のリスクではないことも留意すべき点である。
風疹IgM抗体陽性の際には、必ずしも中絶を選択肢とせずに、2次施設へのコンサルトが望ましい。

【文献】
1)種村光代:風疹ウイルスの母子感染 風疹疑い妊婦の取扱い.周産期シンポジウム18 : 83-90,2000
2)庄田亜紀子、岡崎隆行、高山直秀、稲葉憲之、加藤達夫:妊娠可能年齢の女性における風疹HI抗体価、
Progress in Medicine(0287-3648)26巻9号Page2273-2275(2006.09)
3)Masatoki Kaneko, Hiroshi Sameshima, Tsuyomu Ikenoue:Rubella outbreak on Tokunoshima Island in
2004.The Journal of Obstetrics and Gynecology Reserch(1341-8076)32巻5号Page461-467(2006.10)
4)Ministry of Health,Labour and Welfare/National Institute of Infectious Diseases.IDWR
2004年52,53週合併号.先天性風しん症候群
5)Rubella vaccination during pregnancy-United States.1971-1988
Morbid Mortal Week Report 38:289-293,1989
6)久保隆彦、加藤有美、川上香織、種元智洋:母子感染のスクリーニング.産婦人科の実際
Vol.55 No.11 2006:1685-1693
7)加藤茂孝、海野幸子:妊婦の風疹感染診断における抗体測定の現状と限界:臨床病理51:263-267,2003

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